中医院病历书写基本规范

中医院病历书写基本规范

减小字体 增大字体 作者:管理员  来源:本站整理  发布时间:2013-07-07 18:29:04

  病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员在诊疗过程中,通过望,闻,问,切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以客观,真实,准确,及时,完整,规范,严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准(2010修订,以下简称《基本规范》) ,特制订本制度。 
  一、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求 
  (一)病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽量保持同一颜色.需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 
  (二)病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。药名使用中文书写,确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。数字一律使用阿拉伯数字书写。 
  (三)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,规范,重点突出,逻辑性强。应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准,规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚,可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 
  (四)各项记录必须有完整日期。统一使用公历,按“年、月、日、时”顺序填写,一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 
  (五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 
  (六)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 1. 实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2. 进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任)医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。
  (七)各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称,译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式,不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。 

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Tags:工作制度

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